Praktické lékárenství – 2/2019

www.praktickelekarenstvi.cz / Klin Farmakol Farm 2018; 32(2): 8–12 / PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ e23 AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE MÍSTO FARMAKOTERAPIE V LÉČBĚ MYASTHENIA GRAVIS Hlavní nežádoucí účinky vyplývají z cholinergního muskarinového (průjmy, nauzea, zvracení, slinění, slzení, někdy i bronchospasmus) nebo nikotinového efektu (svalové křeče, fascikulace). Gastrointestinální potíže lze potlačit loperamidem, antimuskarinovými preparáty (propanthelin, atropin) či difenoxylátem. Všechny perorální preparáty kromě ambenonia jsou vá- zány na bromidový aniont, může se objevit alergie na brom či bromismus. Pacienti s protilátkami proti MuSK buď ICHE netolerují, nebo se může projevit častěji hypersenzitivní reakce po jejich podání. Kumulace vysokých dávek inhibitorů, které se navyšují při případném zhoršení onemocnění, může vést ve vzácných případech k tzv. cholinergní krizi. Jde o depola- rizační blokádu se svalovou slabostí, která může vyústit až v respirační insuficienci (ta je způsobená jak slabostí dýchacího svalstva, tak bron- chospasmem). Od myastenické krize se liší především přítomností dalších nežádoucích účinků na muskarinových receptorech (bronchospasmus, slinění, mióza, bradykardie). Tyto příznaky lze potlačit atropinem podáva- ným i. v., event. s. c. v dávce 0,5–1 mg. Pacient vyžaduje vždy observaci na jednotce intenzivní péče s pečlivou monitorací vitálních funkcí. Pyridostigmin je základním léčivem, které se podává k symptoma- tickému ovlivnění potíží. Obvyklá dávka je 60–120 mg 2–4× denně nebo i dávka vyšší. Jeho bio- logická dostupnost je 1,5–6 hodiny, maximální hladina je dosažena po 3–4 hodinách. U dětí je maximální denní dávkou 7 mg/kg tělesné hmotnosti/ den (t. hm.) rozdělené do 3–6 dávek. Efekt pyridostigminu (ale i nežádoucí účinky) jsou silnější při podání nalačno (půl hodiny před jídlem). Někdy se doporučuje vzít první dávku na lačno a další po lehkém jídle. V ČR existuje pouze jako dražé o síle 60 mg, v zahraničí lze dostat i sirup a retardovaný preparát o síle 180 mg. Standardní perorální dávkou neostigminu je 15 mg, lék účinkuje kratší dobu (3–4 hodiny) a používá se spíše jako doplňková terapie pro zvládání zátěžových situací (např. před jídlem). Maximální denní dávka je 150 mg. Podávání není závislé na jídle. Neostigmin existuje i v injekční formě jako sulfát, standardní dávka je 0,5 mg im, s. c nebo i. v. Maximální jednorázová dávka u dospělých je 1,5 mg. Parenterální dávky jsou asi 1/30 perorální medikace. U dětí se používají 2 mg/kg t. hm./den v 5–6 dávkách, parenterálně je maximální dávka 40 μg/kg t. hm./den každé 4 hodiny. Injekční forma se používá jako diagnostický test (zlepšení svalové slabosti, např. extraokulárních svalů po jeho podání) a k zvládání akutních potíží zvláště při obtížích s polykáním a akutní dušnosti. Začátek účinku ambenonia je po 15–20 minutách, trvá 5–6 hodin. Obvyklá dávka je 5–10mg 3–4× denně, maximální denní dávka je 200mg. Účinkuje déle než neostigmin (5–6 hodin). Může mít méně nežádoucích účinků, zejména v oblasti gastrointestinálních obtíží. Je alternativou pro nemocné, kteří špatně snášejí standardní terapii pyridostigminem nebo mají alergii na brom. Distigmin je dlouhodobě (až 36 hodin) působící ICHE, má zvýšené riziko kumulace a nežádoucích cholinergních účinků. V terapii myastenie se používá málo, většinou jako večerní dávka k překlenutí ranní slabosti. Základní dávka je 5mg (maximálně 10mg), intervaly podávání jsou 24 ho- din, podává se v jedné denní dávce, i když se v klinické praxi může využít i v intervalu 12 hodin. Imunoterapie Cílem tohoto typu léčby by mělo být dosažení kompletní, nebo ales- poň částečné klinické remise. Před samostatnou léčbou kortikosteroidy