Praktické lékárenství – 2/2019

www.praktickelekarenstvi.cz e25 AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE MÍSTO FARMAKOTERAPIE V LÉČBĚ MYASTHENIA GRAVIS PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ že azathioprin signifikantně redukuje dávku kortikoidů potřebnou k udržení remise a redukuje počet relapsů (6). Obvyklá dávka je 2–3mg/kg těl. hm./ den. Terapeutický účinek začíná zpravidla nejdříve po 3–5měsících. Až 20 % nemocných má známky akutní idiosynkrazie, která se projevuje celkovou nevůlí, zvracením, průjmem, chřipkovými příznaky, exantémema vzestupem jaterních testů. Při léčbě azathioprinem je třeba provádět pravidelné kont- roly krevního obrazu a jaterních testů. Genetický polymorfismus v enzymu thiopurin S-metyltransferázy může být příčinou pancytopenie. Hladinu tohoto enzymu je vhodné před nasazením léčby vyšetřit. Ideální hodnotou je rozmezí bílých krvinek mezi 3–4 tis./μl, resp. 800–1000 lymfocytů/μl. Tato hodnota ukazuje na dostatečnou imunosupresi a je ještě bezpečná. Při po- klesu pod 2,5 tis. stačí často přechodně (dny až týdny) lék vysadit. Současné podávání kortikoidů vede k reaktivní leukocytóze, která ztěžuje monitoraci myelosuprese. Na účinnost potom ukazuje vzestup středního objemu erytrocytů (MCV =mean corpuscular volume). Hodnoty MCV vyšší než 100 svědčí o dobrém efektu imunosuprese a mírná makrocytární anémie není důvodempřerušení léčby. Chronická jaterní toxicita není častá, doporučuje se léčbu vysadit, pokud hodnoty transamináz překročí dvojnásobek nor- málních hodnot. Lék způsobuje rezistenci na warfarin. Allopurinol výrazně zvyšuje jeho toxicitu, při nutnosti podávání redukujeme dávku alespoň o 1/3 a pečlivě monitorujeme laboratorní parametry. Cyklosporin A je kalcineurinový inhibitor, který potlačuje především CD4+ lymfocyty a blokuje produkci a sekreci interleukinu 2. Jeho účinnost byla ověřena jednou placebem kontrolovanou studií (7). Počáteční dávka je 4–6 mg/kg tělesné hmotnosti a den, po dosažení remise stačí dávka 1–2 mg, rozdělená do dvou denních dávek. Měření hladiny cyklosporinu v séru je předmětem kontroverzí. U autoimunitních chorob nejsou žádná spolehlivá data o správném terapeutickém rozmezí. Hladina pro dlouhodo- bé podávání je různými autory udávána v širokém rozmezí 75–500 ng/ml. Dávku lze také adjustovat podle hodnoty kreatininu, neměla by přesáhnout 150 % úrovně před zahájením léčby. U většiny pacientů dojde po podání cyklosporinu k ústupu potíží během 1–2 měsíců. Hlavními nežádoucími účinky léčby cyklosporinem je renální toxicita s následnou hypertenzí. Je způsobena reverzibilním ovlivněním buněk proximálního tubulu a jeho funkce. Velmi častým nežádoucím účinkem je hirsutismus (30–50 %) a hyperplazie gingiv (15 %). Časté jsou také zažívací potíže: nauzea, zvra- cení, pocit tlaku v žaludku. Vzácně se vyskytuje kolitida. Hepatotoxicita se objevuje jen asi u 4 % nemocných, zvláště v prvním měsíci podávání. Někdy je dostatečným opatřením snížení dávky. Neurotoxické projevy se manifestují především třesem, závažné projevy postižení nervového systému jsou však vzácné (0,1 %). Mykofenolátmofetil je v organismumetabolizován namykofenolovou kyselinu, která inhibuje inosinmonofosfát dehydrogenázu (IMPDH) čímž do- chází k inhibici de novo syntézy guanozinových nukleotidů. Jde o specifickou cestu pro lymfocyty. Metabolity jsou převážně vylučovány močí. Dochází k potlačení produkce protilátek i buněčné imunity. Zvyšuje lymfocytární apoptózu, inhibuje expresi adhezivních molekul, redukuje sekreci TNF alfa a zvyšuje expresi interleukinu 10. V roce 2008 byly publikovány dvě prospek- tivní randomizované placebemkontrolované studie. Obě probíhaly 6měsíců a neprokázaly efekt mykofenolátu proti placebu ani možnost snížení KS (8, 9). Tyto výsledky jsou však v rozporu s běžnou klinickou praxí, kdy léčba bývá efektivní ve více než 70 % případů (10). Podává se standardně v dávce 2×1 g. Účinek lze pozorovat již po 2 týdnech, nejpozději nastává do 2 měsíců. Hlavními nežádoucími účinky jsou průjem, zvracení, leukopenie, resp. neu-