Praktické lékárenství – 1/2020

www.praktickelekarenstvi.cz e34 AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE HYPNOTIKA V LÉČBĚ NESPAVOSTI PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ Do konce 19. století byly možnosti ovlivnění nespavosti omezené – byliny, opioidy, bromové soli, alkohol. Spánková medicína profitovala na rozvoji farmakologie v první polovině 20. století objevením hypno- tických účinků barbiturátů a v 60. letech benzodiazepinů (BZD). Prvním BZD hypnotikem schváleným FDA (Food and Drug Administration) byl flurazepam. Dalším přelomovým momentem bylo uvedení zolpidemu na trh v roce 1992. V novém tisíciletí byl v roce 2005 představen první agonista melatoninu (ramelteon). Zúročením jednoho z největších objevů spánkové medicíny (role orexinu v řízení spánku a bdění) bylo schválení antagonisty orexinových receptorů suvorexantu pro léčbu nespavosti FDA. Spotřeba hypnotik v důsledku měnícího se životního stylu prudce narůstá. Od 90. let se těší v USA velké oblibě trazodon, který vystřídal do té doby převažující BZD. Na konci první dekády tohoto století (období 2009–2010) užívalo chronicky hypnotika 3,5 % populace, na prvním mís- tě byl zolpidem, následoval trazodon, BZD, quetiapin a doxepin, přičemž v těchto počtech nejsou zahrnuty všechny látky používané v USA jako léky na spaní (antidepresiva, antipsychotika, analgetika) (3). Užití minimálně 1 pilulky nebo léku na spaní během posledního měsíce v rámci průzkumu NHANES (The National Health and Nutrition Examination Survey), provádě- ného v letech 2005–2008, udalo cca 19 % respondentů (11). Přímé náklady na léčbu nespavosti jsou v USA vyčíslovány na $12–16 miliard a nepřímé na $75–100 miliard (8). Současný pohled na terapii nespavosti V terapii insomnie je na prvním místě doporučována nefarma- kologická léčba – psychoterapie. Nejlepší efekt dosahuje kogni- tivně behaviorální terapie (KBT). Teprve pokud tato terapie není účinná nebo se na ni pacient nehodí, je doporučována medikace (3). V podmínkách (nejen) evropského zdravotnictví lze však tento postup obtížně uplatňovat pro obtížnou dostupnost, ale i finanční náročnost psychoterapie. Proto převažuje hlavně terapie hypnoti- ky nebo dalšími preparáty navozujícími spánek, jejich nabídka je největší v USA. Poslední doporučení Americké spánkové akademie (American Academy of Sleep Medicine – AASM), z kterého nejvíce čerpají ostatní spánkové autority, redukovalo množství doporuče- ných látek k léčbě insomnie. Metodicky vychází z analýzy provede- ných studií a kvality důkazů, zvažuje výhody i nevýhody medikace a též bere ohled na doporučení a preference pacientů (3) (tabulka 3). Doporučení Evropské společnosti pro výzkum spánku (ESRS) je méně podrobné. Jeho závěry jsou převážně v souladu s doporuče- ním AASM. Věnuje se i terapii akutní nespavosti a zohledňuje stav, kdy některé látky, používané v USA, nejsou na evropském trhu do- stupné (tabulka 4) (12). V terapii hypnotiky se sleduje jejich účinnost především pomocí následujících ukazatelů – zkrácení latence usnutí, prodloužení trvání spánku (TST – total sleep time, celková doba spánku), zkrácení WASO (wake after sleep onset, doba, po kterou je pacient vzhůru po prvním usnutí), zkrácení počtu probuzení, tolerance (pokles efektu léčby při opakovaném podávání konstantní dávky nebo potřebou dávku zvyšo- vat k dosažení specifického efektu), vliv na denní činnosti (7). Preparáty lze rozdělit podle jednotlivých lékových skupin (tabulka 3), event. v jaké části noci působí – charakteru nespavosti (navozující spánek, udržující spánek) (tabulka 5).