Praktické lékárenství – 1/2020

www.praktickelekarenstvi.cz e42 AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE NAKOLIK ZÁVAŽNÝ PROBLÉM MŮŽE PŘEDSTAVOVAT ŠPATNÁ ADHERENCE K DOPORUČENÉ LÉČBĚ PŘI ISCHEMICKÉ CHOROBĚ SRDEČNÍ? PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ riziku úmrtí po prvním roce, než ti co pokračovali v užívání všech těchto předepsaných léčiv. Velmi podobné důkazy kruciálního významu adhe- rence k základní farmakoterapii v sekundární prevenci lze ale najít i v řadě dalších sledování. Meta-analýza z roku 2017 (4), realizovaná u více než 106 000 pacientů se stabilizovanou ICHS, prokázala v souhrnu, že náležitá adherence k tzv. evidence-based medikaci (tj. opět protidestičková léčba, betablokátory, RAAS blokátory a statiny) je provázena asi 44% redukcí celkové mortality či 39% redukcí rizika re-infarktu či re-hospitalizace z jiné kardiovaskulární příčiny, při srovnání se špatnou či úplnou non-adherencí (obr. 1). Ještě hrozivější důsledky může mít ale non-adherence ve speciálním případě neužívání duální antiagregační terapie u pacientů, jimž byl implan- tován lékový stent. V jedné observační studii bylo riziko trombózy ve stentu spojené s non-adherencí dokonce až 90× vyšší (!!) (5). Méně dramatický, ale stále extrémně závažný výsledek, byl pozorován ve studii CHARISMA, kde vysazení clopidogrelu bylo provázeno více než čtyřnásobným rizikem úmrtí (a při srovnání s konvenčními rizikovými faktory se jednalo o zdaleka nejsilnější prediktor fatálního vyústění choroby) (6). Podobně zásadní vliv non-adherence na osud pacientů v sekundární prevenci může překvapit, je si ale nutno uvědomit, že non-adherentního pacienta lze snadno připo- dobnit tomu léčenému pouze placebem, tj. vystavenému „naturálnímu“ průběhu ICHS (kdy první rok po manifestaci infarktu přežije bez náležité léčby jen necelých 50% postižených osob). Nakolik častý problém non-adherence v sekundární prevenci představuje? Dostupná data se mohou poměrně zásadně lišit mezi populacemi, podle systému úhrady zdravotní péče, způsobu jak byla non-adherence zjišťována a v neposlední řadě mezi lékovými skupinami. Například ve studiích hodnocených ve výše zmíněné systematické meta-analýze se non-adherence (definována jako užití méně než 80%, resp. méně než 75% jednotlivých denních dávek) v průměru pohybovala asi okolo 30%, ale její variance byla obrovská (mezi 8 a 60%) (4). Data z dostupných registrů vycházejí podobně pesimisticky, zvláště pokud propojují údaje o preskripci s reálným výdejem léku lékárnou. V registru EFFECT (7) si po čtyřech měsících od infarktu předepsané léky vůbec nevyzvedávalo 22% pacientů, zatímco v jiném registru činila přiznávaná non-adherence k alespoň jednomu z předepsaných léků po třech měsících od infarktu 28,3% (8). Je navíc evidentní, že adherence k doporučené medikaci může poměrně ostře klesat v čase se zvyšujícím se odstupem od infarktu myo- kardu. Takto například v registru z provincie Ontario zahrnujícím více než 22 000 osob po akutním koronárním syndromu činila adherence k léčbě statinem po dvou letech léčby již jen 40,1% (9), zatímco adherence k léčbě betablokátorem klesla za stejný čas v jiné studii k asi 55% (10). Systematicky zjišťovaná data ohledně adherence v léčbě v sekun- dární prevenci u českých pacientů k dispozici nejsou (alespoň podle našich poznatků), ale určité údaje lze v tomto směru získat z dat projektu EUROASPIRE, zaměřeného na monitoraci úrovně sekundární prevence ve většině evropských zemí, včetně České republiky (11). Součástí vyšet- řovacího protokolu byla v této studii také otázka, v kolika procentech pří- padů zapomenou pacienti užít svou medikaci. Že k tomuto jevu dochází v jen maximálně desetině případů (neužitých denních dávek), udalo asi 22% pacientů, zatímco neužití až čtvrtiny všech dávek přiznalo jen 2% osob. Tyto údaje jsou však jen sebehodnocením pacientů, nemohli být nijak verifikovány a bezpochyby odrážejí skutečnost příliš optimisticky.