Praktické lékárenství – 1/2020

www.praktickelekarenstvi.cz e54 NEMOCNIČNÍ LÉKÁRENSTVÍ ÚPRAVA DÁVKY CHEMOTERAPIE U PACIENTA PO AMPUTACI HORNÍ A DOLNÍ KONČETINY PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ Publikované práce vesměs upozorňují, že relativně jednoduché pravidlo vycházející z přepočtu BSA, a to u léčiv, jejichž dávka se počítá pomocí BSA, nelze uplatňovat plošně (7, 11). V podstatě je možné přistoupit k problému s pomocí:  a) redukce dávky cytostatika dle korigovaného BSA,  b) redukce dle ztráty hmotnosti,  c) neredukované dávky a vyčkat projevů toxicity. Studie O‘Marcaigh, et al. uvádí metodu pomocí redukce dle modi- fikovaného BSA u pacientů po amputaci či prostém váhovém úbytku jako nejčetněji vybranou mezi pediatrickými onkology (12). Tentýž autor pak uvádí srovnání přepočtu dávky methotrexátu u pacientů s váhovým úbytkem (ovšem nikoliv v důsledku amputace) dle BSA, resp. dle propor- cionální ztráty hmotnosti. Při srovnání AUC methotrexátu, před váhovým úbytkem a po něm, byly u metody přepočtu podle váhy zaznamenány stejné AUC, zatímco u přepočtu dle rekalkulace BSA byly AUC vyšší (13). Běžně dostupná literatura neuvádí, zda u některých léčiv není nutno dávku po amputaci upravovat, ale lze očekávat, že taková existují. Pro lé- čiva, jejichž farmakokinetika by mohla k takovému úsudku směřovat (po zhodnocení míry vazby na plazmatické bílkoviny, metabolizace léčiva či distribuce do specifických tkání), lze zvolit odlišnou, výše uvedenou stra- tegii ve formě redukce dávky až na základě manifestace toxicity. V našem případě byla zvolena metoda přepočtu teoretického BSA dle „pravidla devíti“, což znamenalo redukci BSA o 18 %. Konsenzuálně bylo rozhodnuto o 25% redukci z hypotetické dávky, jakou by dostal tento pacient bez amputací. Tato finální podávaná dávka, tedy 50 mg cisplatiny, shodou okolností odpovídá užití BSA vypočteného z reálné váhy a výšky korigovanému o 18 % (tedy 1,25 m 2 – viz tabulka 2). Dle našeho názoru by však postup redukce BSA vypočteného z reálných parametrů pacienta s následnou aplikací „pravidla devíti“ neměl být uplatněn jako základní, protože se v danou chvíli příslušná redukce provádí v podstatě duplicitně (jednou menším vstupním BSA, podruhé jeho redukcí). Lze jistě uvažovat, zda pacient mohl být poddávkován (období disease free survival nepřesáhlo dobu 1 roku), nicméně s ohledem na známky hematologické toxicity se tak nedomníváme. Závěr Naše pracoviště se s takovouto rozsáhlou amputací u pacienta vyžadu- jícího cytostatickou léčbu setkává výjimečně, obdobnou situaci jsme řešili prozatím pouze v tomto případě, a jednou proběhla konzultace s jiným pracovištěm. Nabízí se samozřejmě otázka zpracování problematiky ve formě doporučeného postupu zaštítěného odbornou společností, ale vý- chozích dat je velmi málo, navíc většinou ve formě kazuistik. Systematické review v současné době není k dispozici. V konkrétních případech je tedy nutno postupovat individuálně, při- čemž monitoring koncentrací cytostatika může být dalším vodítkem pro ověření správnosti úpravy dávky.