Praktické lékárenství – 4/2020

www.praktickelekarenstvi.cz e15 AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Úskalí celkové a lokální terapie kortikosteroidy PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ Do současné doby se spektrum a také portfolio léčebně využívaných kortikosteroidů enormně rozrostlo jak v celkovém, tak v lokálním podání. Po celou dobu léčebného užívání kortikoidů se projevují snahy syntetizovat nové deriváty se zachovanou účinností, aleminimalizovanými nežádoucími vedlejšími účinky (4). Aktuální indikace systémového podání kortikoidů uka- zuje tabulka 1 a přehled aktuálně nejčastěji využívaných ukazuje tabulka 2. Jejich příznivé léčebné efekty jsou však doprovázeny mnoha dalšími účinky, které vyplývají z biologické podstaty hormonů kůry nadledvin jako působků napomáhajících zvládání stresových situací – zvyšování krevního tlaku, retence tekutin a solí, mobilizace energetických rezerv se zvýšením sérové glykemie a lipidů apod. Obdobné efekty je tedy nutno očekávat při zavedení kortikoidů do lékového schématu konkrétního nemocného. Jednorázové podání či podání i vyšších dávek v řádu několika málo dnů nemívá prakticky žádnou reakci s výjimkou přechodného zvýšení počtu leukocytů, sérové glykemie a krevního tlaku. Všechny další významné ved- lejší účinky se začnou obvykle vyvíjet až po podávání trvající týden a déle. Obecně lze nežádoucí vedlejší účinky podávání steroidů přirovnat k rozvi- nutému Cushingovu syndromu při adenomu kůry nadledvin. Stejný časový interval podávání – tedy týden a déle – je nutnobrát v úvahu vzhledemk ovlivnění fungování osy hypotalamus‑hypofýza‑nadledviny, kdy zevní dodávka kortikosteroidů či látek jimpodobných způsobí snížení sekrece adrenokortikotropního hormonu ACTH, tím je méně stimulována příslušná zóna kůry nadledvin, dochází k její postupné atrofii a limitované schopnosti organismu reagovat na stresové situace. Tento mechanismus a rizika z něho vyplývající jsou velmi dobře známé a respektované jako tzv. detrakční syn- drom, charakterizovaný únavností až adynamií, hypotenzí, bolestmi v kloubech a svalech, nechutenstvím, váhovýmúbytkem. Klinicky lze tento stav přirovnat k insuficienci kůry nadledvin, který může vyvrcholit až Addisonskou krizí. Pro předcházení detrakčnímu syndromu je doporučováno snižovat při ukončování dlouhodobé terapie dávku kortikoisteroidů postupně o 2,5–5mg prednisonu nebo adekvátní dávku jiného kortikoidu každých 3–7 dní (5). Problém však nově nastává s demografickými změnami, kdy se vyšší počet seniorů dožívá vyššího věku s vyšším počtem chorob a velmi kom- plikovaným lékovým schématem, mnohdy i včetně kortikosteroidní terapie. Ubývající kognitivní schopnosti mohou snadno přispět k opomenutí užití nebo opomenutí požádat o preskripci nového balení léku (6). Pro znázornění komplexního efektu kortikoidů je třeba si připomenout schémametabolismu fosfolipidů a jeho ovlivnění glukokortikoidy (schéma 1). Kortikoidy tlumí aktivitu fosfolipázy A, tímdochází ke snížení syntézy kyseliny arachidonové jako polynenasycené mastné kyseliny, která doposud nebyla považována na esenciální, názory se však různí. Z kyseliny arachidonové jsou chemicky odvozeny eikosanoidy jakoprostaglandiny, prostacykliny, leukotrieny, tromboxany a další důležité signální působky. Ovlivnění jejich syntézy potom stojí za žádoucími i nežádoucími efekty terapie kortikosteroidy. Přehled nežádoucích účinků systémové léčby kortikosteroidy Ulcerogenní efekt Z poklesu tvorby prostaglandinů lze odvodit nepříznivý vliv cel- kového podání kortikoidů na zvýšení rizika vývoje ulcerací žaludeční sliznice snížením tvorby hlenu a zvýšením žaludeční acidity. Navíc právě vlivem kortikosteroidní terapie může dojít k maskování příznaků vyvolané vředové choroby včetně jejích akutních komplikací. Riziko