Praktické lékárenství – 4/2020

www.praktickelekarenstvi.cz e44 AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Nežádoucí účinky léků na kůži – alergické projevy PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ Ke IV. typu polékové reakce bývá také řazen nodózní erytém, který je charakteristický tvorbou podkožních uzlů na distálních extenzorových čás- tech končetin, klinicky stejných jako klasické erythema nodosum. Vyvolavateli mohou být zejména kontraceptiva; také sulfonamidy, salicyláty, halogenizo- vané léky, i soli zlata. Často je nutná kombinace s infekčním agens. Lichenoidní exantém se manifestuje na extensorových částech kon- četin, ev. na trupu, ale ne v typických predilekcích lichen ruber. Postupně přechází v hyperpigmentace až atrofie. Protrahovaný průběh trvá týdny až měsíce, často se podobá reakci štěpu proti hostiteli (GvHD). Způsobí to antiflogistika, antibiotika (penicilin, tetracyklin), antimalarika, betablokátory. Velké diagnostické obtíže může způsobit fixní polékový exantém. Projeví se jako jediné ložisko (zarudlé, s infiltrací, šupením), popř. několik lo- žisek na různých místech těla, také na genitálu a sliznicích. Příčinou mohou být opět antiflogistika, antibiotika a chemoterapeutika, ev. antiepileptika. Multiformní exantémy představují další formu IV. typu reakce. Velmi připomínají erythema exsudativummultiforme Hebrae vzniklé po expozici léku s typickými kokardovitými ložisky, zprvu urtikariálně zduřelými, posléze s iris‑puchýři, někdy i na dlaních i chodidlech. Vyvolavateli jsou zejména antiflogistika, antibiotika a chemoteraputika, ev. antiepileptika a diuretika. Polékový Lyellův syndrom toxické epidermální nekrolýzy (TEN), řaze- ný jako IVc typ reakce, je někdy považován za maximální variantu (typus major) erythema exsudativum multiforme Hebrae. Bývá prohlašován za nejzávažnější polékovou kožní reakci. TEN (převážně postižení kůže > 30 %) bývá spojen se SJS (Stevens‑Johnson syndrom), který představuje hlavně postižení sliznic, kůže jen v malém rozsahu – do 10 % povrchu. Nástup reakce je zpravidla postupný s celkovými příznaky – horečka, konjunktiviti- da, rhinitida. Rozvíjí se erytemo‑makulózní exantém, ve kterém se formují puchýře, postupně splývají v plošné plihé buly, které praskají a vytékají. Epidermální krytba se řasí, odlučuje (pozitivní Nikolského fenomén) a vzni- kají rozsáhlé erodované plochy, které jsou srovnatelné s popáleninami. Také na sliznicích vznikají eroze: zejména pak oční poškození (jizvení rohovky, eroze a adheze spojivky) může vést ke slepotě. Dalšími komplikacemi bývá postižení vnitřních orgánů – nefritida, uretritida, enteritida, bronchopneu- monie. Dle závažnosti končí letálně 10–40 % případů. Bylo vypracováno skóre bodující TEN podle následujících parametrů (SCORTEN – Tab. 3): a) věk > 40 let, b) malignita, c) epidermolýza > 10 % povrchu těla, d) urea > 10 mmol/l, e) glykemie > 14 mmol/l, f) bikarbonáty < 20 mmol/l. SCORTEN ≥ 5 představuje riziko mortality více jak 90 %. Vyvolavateli mohou být anal- getika, antirevmatika, antibiotika, diuretika, β‑blokátory, chemoterapeutika a další. Nemocní zpravidla vyžadují péči na jednotkách intenzivní péče se zajištěním vitálních funkcí, popáleninovou péčí s lokálním ošetřováním i celkovým zajištěním proti infekci, léčbou IVIG, popř. kortikoidy a prevencí pozdních následků (např. péče o oči). Představitelem typu IVb s účastí eosinofilů je hypersenzitivní syndrom (sy- nonyma jsou DRESS = Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms, nebo DIHS = Drug‑Induced Hypersensitivity Syndrome) (6). Začíná s určitou latencí (více jak 3 týdny) po nasazení provokujícího léku (antiepileptika, sul- fonamidy, allopurinol) jako difúzní makulopapulózní exantém postupující od obličeje kaudálně (až do erytrodermie), který může obsahovat i pustule. Bývá horečka, otok obličeje a zduření lymfatických uzlin, v krevním obraze (vysoká) eozinofilie. Postižení orgánů (v pořadí zastoupení: hepatitis, nefritis, pneumonitis, artritis) se podílí na letálním vyústění u 5–10 % postižených. V řadě případů se prokáže spoluúčast herpetických virů (HHV 6,7, CMV, EBV). I přes celkovou léčbu kortikoidy bývá pomalý ústup trvající týdny až měsíce.