Praktické lékárenství – 3E/2021

www.praktickelekarenstvi.cz e37 AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Moderní trendy ve farmakologické léčbě srdečního selhání PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ Obr. 1. Algoritmus léčby pacienta se symptomatickým srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí ACEi – ACE inhibitory, ARB – angiotenzin II blokátory receptoru AT1– artany, ARNI – sakubitril valsartan, CRT – resynchronizační terapie, EF – ejekční frakce, H-ISD – hydralazin-isosorbid dinitrát, LVAD – levokomorové srdeční podpory, MRA – blokátory mineralokortikoidních receptorů Pacient se symptomatickým HFrEF Diuretika k úlevě od příznaků a známek městnání Je-li EF ≤35% i přes optimální farmakoterapii nebo je v anamnéze symptomatická VT/VF, implantovat ICD Léčba ACEi a betablokátory (titrovat do max. tolerovaných dávek) Přidat MRA (titrovat do max. tolerovaných dávek) Stále symptomatický a EF ≤35% Stále symptomatický a EF ≤35% Toleruje ACEi nebo ARB Nahradit ACEi za ARNI Zhodnoť pro Indikace CRT ivabradin Sin. rytmus, QRS ≥130ms Sin. rytmus, SF ≥70/min. Zvážit digoxin nebo HISD Nebo LVAD nebo transplantaci Tyto léčebné postupy se mohou kombinovat, je-li to indikováno Žádná další akce, zvážit snížení dávky diuretika Ne Ne Ano Ano Doporučení třídy I Doporučení třídy II Ano Rezistentní symptomy Inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (iACE) Je prokázáno, že inhibitory ACE snižují mortalitu a morbiditu pacientů s HFrEF a jejich užívání se doporučuje – pokud nejsou kontraindikovány nebo netolerovány – u všech nemocných se sníženou ejekční frakcí. Tyto důkazy byly nejdříve popsány ve studii CONSENSUS u nemocných s těžkým symptomatickým srdečním selháním, později i u nemocných s lehčím srdečním selháním např. ve studiích SAVE a SOLVD. Inhibitory ACE je nutno postupně titrovat až na maximální tolerovanou dávku. Ve studii ATLAS bylo prokázáno, že vysoká dávka lisinoprilu snižuje mortali- tu a hospitalizace více než malá dávka. Existují důkazy, že v klinické praxi užívá většina pacientů suboptimální dávky iACE, zde je pečlivé zvážení co nejvyšší tolerované dávky. Inhibitory ACE jsou rovněž doporučovány u pa- cientů s asymptomatickou systolickou dysfunkcí LK. Evropská doporučení uvádějí inhibitory ACE: ramipril, trandolapril a lisinopril a jako historické: enalapril a captopril (4). Blokátory receptoru AT1 pro angiotenzin II (ARB) – sartany Sartany (ARB) měly např. ve studiích ELITE II, OPTIMAL, VALIANT či VAL-HEFT srovnatelný efekt s inhibitory ACE, ale měly by být podávány v případě intolerance jako náhrada za iACE (suchý kašel, angioedém). ESC Guidelines 2016 doporučují i kombinaci inhibitorů ACE + sartanů, ale jen v případě intolerance MRA. Doporučeny jsou losartan, candesartan a val- sartan (1, 5).