Prakt. lékáren. 2009; 5(6): 290-293

Léková pochybení a zkušenosti s jejich monitorováním I.

Mgr.Josef Malý1,2, Mgr.Michal Hojný3, prof.RNDr.Jiří Vlček, CSc.1
1 Katedra sociální a klinické farmacie, Farmaceutická fakulta UK, Hradec Králové
2 Nemocniční lékárna, Fakultní nemocnice v Motole, Praha
3 Ústavní lékárna, IKEM, Praha

Léčiva jsou nejčastěji využívaným terapeutickým prostředkem současné medicíny. Provedené studie potvrdily, že i poskytování zdravotní

péče je zatíženo pochybeními. Až 40 % poškození hospitalizovaných pacientů může souviset s léčivy. Proto jsou otázky týkající

se bezpečného používání léčiv stále častěji oprávněně diskutovány odbornou i laickou veřejností. Bezpečné používání léčiv je chápáno

jako zabránění poškození zdraví pacienta léčivy při jejich používání a zahrnuje činnosti, pomocí nichž se lze vyhnout, bránit nebo korigovat

pochybení související s léčivy.

Klíčová slova: bezpečné používání léčiv, léková pochybení, monitorování lékových pochybení

Medication errors and experience with their monitoring I.

Medications are the most commonly used therapeutic means of modern medicine. The studies performed have confirmed that health

care provision is burdened with errors. Up to 40 % of damage in hospitalized patients may be related to medications. Therefore, issues

concerning safe medication use have increasingly been rightly discussed among both the expert and lay public. Safe medication use is

seen as prevention of damaging the patient's health during medication use and includes activities by which medication errors may be

avoided, prevented, or corrected.

Keywords: safe medication practices, medication errors, medication error reporting system

Zveřejněno: 1. prosinec 2009  Zobrazit citaci

ACS AIP APA ASA Harvard Chicago Chicago Notes IEEE ISO690 MLA NLM Turabian Vancouver
Malý J, Hojný M, Vlček J. Léková pochybení a zkušenosti s jejich monitorováním I. Praktické lékárenství. 2009;5(6):290-293.
Sdílet...
Stáhnout citaci
  • BibTeX (.bib)
  • Bookends (.ris)
  • EasyBib (.ris)
  • EndNote (.enw)
  • EndNote 8 (.xml)
  • ISI WoS (.isi)
  • Medlars (.medlars)
  • Mendeley (.ris)
  • MODS (.xml)
  • Papers (.ris)
  • RefWorks (.txt)
  • RefManager (.ris)
  • RIS (.ris)
  • MS Word (.xml)
  • Zotero (.ris)
    • Zobrazit celý článek

    Reference

    1. Berwick DM, Leape LL. Reducing errors in medicine. BMJ. 1999; 319(7203): 136-137. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    2. Bates DW, Cullen DJ, Laird N, Petersen LA, Small SD, Servi D, Laffel G, Sweitzer BJ, Shea BF, Hallisey R, et al. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. Implications for prevention. ADE Prevention Study Group. JAMA. 1995; 274(1): 29-34. Přejít k původnímu zdroji...
    3. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, Newhouse JP, Weiler PC, Hiatt HH. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med. 1991; 324(6): 370-376. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    4. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human - Building a safer health system. Report of the Institute of Medicine. 1999 Nat. Academy Press.
    5. World Alliance for Patient Safety WHO Draft guidelines for adverse event reporting and learning systems: from information to action. World Health Organization 2005; 77 s.
    6. Expert Group on Safe Medication Practices. Creation of a better medication safety culture in Europe: Building up safe medication practices [on-line]. 2006 [cit. 2009-7-20]. Dostupný na www: http://www.gs1health.net/downloads/medication.safety.report.2007.pdf.
    7. Leape LL, Bates DW, Cullen DJ, Cooper J, Demonaco HJ, Gallivan T, Hallisey R, Ives J, Laird N, Laffel G, et al. Systems analysis of adverse drug events. ADE Prevention Study Group. JAMA. 1995; 274(1): 35-43. Přejít k původnímu zdroji...
    8. Bates DW, Boyle DL, Vander Vliet MB, Schneider J, Leape L. Relationship between medication errors and adverse drug events. J Gen Intern Med. 1995; 10(4): 199-205. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    9. Otero MJ, Schmitt E. Clarifying terminology for adverse drug events. Ann Intern Med. 2005; 142(1): 77. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    10. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. NCCMERP Taxonomy of medication errors. [online]. 1998 [cit. 2009-7-20]. Dostupný na www: http://www.nccmerp.org/aboutMedErrors.html.
    11. World Health Organisation Quality of care: patient safety. Fifty-Fifth World Health Assembly, WHA55.18, 18 May 2002.
    12. Vlček J, Malý J. Jsou lékárníci součástí kultury bezpečnosti léčiv?. [online]. Solutio 2006. [cit. 2009-7-20]. Dostupný na www: http://www.medon-solutio.cz/online2006/index.php?linkID=txt5&lang=1.
    13. Vlček J. Budování kultury bezpečnosti při používání léčiv. [online]. Solutio 2004/2005 [cit. 2009-7-20]. Dostupný na www: http://www.medon-solutio.cz/online2005/index.php?linkID=txt6&lang=1.
    14. Leape LL. Reporting of adverse events. N Engl J Med 2002; 347(20): 1633-1638. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    15. Cohen MR. Medication Errors. 2nd Edition. Washington, DC: The American Pharmacists Association, 2007. Přejít k původnímu zdroji...
    16. Terzibanjan AR. Medication error reporting system - lessons learnt. Executive summary of the findings. [online]. [cit. 2009-7-20]. Dostupný na www: http://www.fip.org/files/fip/Patient%20Safety/Medication%20Error%20Reporting%20-%20Lessons%20Learnt2008.pdf.
    17. Cohen MR. Why error reporting systems should be voluntary. BMJ 2000; 320: 728-729. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    18. Barker KN, Flynn EA, Pepper GA. Observation method of detecting medication errors. Am J Health Syst Pharm 2002; 59(23): 2314-2316. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    19. Flynn EA, Barker KN, Carnahan BJ. National observational study of prescription dispensing accuracy and safety in 50 pharmacies. J Am Pharm Assoc (Wash) 2003; 43(2): 191-200.
    20. Allan EL, Barker KN. Fundamentals of medication error research. Am J Hosp Pharm 1990; 47(3): 555-571. Přejít k původnímu zdroji...
    21. Lesar TS. Practitioner intervention-reporting systems for measuring the quality of drug use. Am J Health Syst Pharm 2002; 59(23): 2320-2322. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    22. Kaushal R, Shojania KG, Bates DW. Effects of computerized physician order entry and clinical decision support systems on medication safety: a systematic review. Arch Intern Med. 2003; 163(12): 1409-1416. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    23. Rozich JD, Haraden CR, Resar RK. Adverse drug event trigger tool: a practical methodology for measuring medication related harm. Qual Saf Health Care 2003; 12(3): 194-200. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    24. Raschke RA, Gollihare B, Wunderlich TA, et al. A computer alert system to prevent injury from adverse drug events: development and evaluation in a community teaching hospital. JAMA 1998; 280(15): 1317-1320. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...

    Zpět na obsah


    Farmacie pro praxi

    Vážená paní, pane,
    upozorňujeme Vás, že webové stránky, na které hodláte vstoupit, nejsou určeny široké veřejnosti, neboť obsahují odborné informace o léčivých přípravcích, včetně reklamních sdělení, vztahující se k léčivým přípravkům. Tyto informace a sdělení jsou určena výhradně odborníkům dle §2a zákona č.40/1995 Sb., tedy osobám oprávněným léčivé přípravky předepisovat nebo vydávat (dále jen odborník).
    Vezměte v potaz, že nejste-li odborník, vystavujete se riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob, pokud byste získané informace nesprávně pochopil(a) či interpretoval(a), a to zejména reklamní sdělení, která mohou být součástí těchto stránek, či je využil(a) pro stanovení vlastní diagnózy nebo léčebného postupu, ať už ve vztahu k sobě osobně nebo ve vztahu k dalším osobám.

    Prohlašuji:

    1. že jsem se s výše uvedeným poučením seznámil(a),
    2. že jsem odborníkem ve smyslu zákona č.40/1995 Sb. o regulaci reklamy v platném znění a jsem si vědom(a) rizik, kterým by se jiná osoba než odborník vstupem na tyto stránky vystavovala.

    Ne
    Ano

    Pokud vaše prohlášení není pravdivé, upozorňujeme Vás,
    že se vystavujete riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob.